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消防新聞

電氣線路故障引發火災致15死25傷,調查報告公布,10人被追刑責

  • 作者:消防檢測設備
  • 發布時間:2022-04-25 11:28:14
  • 來源:http://www.czhuaxialy.com/
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電氣線路故障引發火災致15死25傷,調查報告公布,10人被追刑責

2021年7月24日15時40分許,吉林省長春市凈月高新技術產業開發區李氏婚紗夢想城發生火災事故,造成15人死亡(李氏婚紗公司從業人員7人、顧客8人)、25人受傷,過火面積6200m2,直接經濟損失3700余萬元。


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起火原因:李氏婚紗夢想城二樓“婚禮現場”攝影棚上部照明線路漏電擊穿其穿線蛇皮金屬管,引燃周圍可燃仿真植物裝飾材料所致

火災蔓延擴大原因:李氏婚紗公司違規對李氏婚紗夢想城進行改擴建及采用可燃材料裝修裝飾。
被公安機關采取措施人員
1、鄒兆春,男,51歲,中國民主建國會會員,長春市寬城區政協常委,李氏婚紗公司法定代表人、股東、實際控制人,博大東方公司實際控制人。違反《建筑法》《消防法》《吉林省城鄉規劃條例》等法律法規,擅自改變房屋用途,違反法定建設程序對李氏婚紗夢想城進行改擴建;建設中委托無設計、施工資質的單位進行改擴建;未履行企業主要負責人消防安全職責,企業日常消防安全管理缺失,未建立安全生產責任制;未組織制定安全生產管理制度和操作規程;未設置安全管理機構、也未配備專職安全管理人員;未組織制定生產安全事故應急救援預案;未組織開展消防檢查和隱患排查。涉嫌重大責任事故罪,已于2021年7月26日被公安機關依法刑事拘留。
2、張艷紅,女,31歲,鄒兆春妻子,李氏婚紗公司股東、原法定代表人(2017年11月24日至2021年5月31日)、實際管理人。未履行《安全生產法》《消防法》等法律法規規定職責,未組織實施消防安全管理工作;未設置安全生產管理機構,也未配備專職安全管理人員;不掌握本單位安全風險隱患,未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;對企業日常安全管理缺位,未建立安全生產責任制;未組織員工開展崗前安全教育培訓和應急疏散演練。涉嫌重大責任事故罪,已于2021年7月26日被公安機關依法監視居住。
3、隋忠孝,男,39歲,李氏婚紗夢想城改擴建工程平面規劃設計及施工現場管理人(不含攝影棚)。個人承攬李氏婚紗夢想城改擴建工程平面設計,無建設工程勘察、設計注冊師資格,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,安全疏散通道、防火分區、消防設施布設和選用的建筑構件耐火極限不符合消防安全要求。涉嫌重大責任事故罪,已于2021年7月26日被公安機關依法監視居住。
4、馬亮,男,40歲,摩瑪嘉頌公司和摩瑪世紀城公司實際控制人,李氏婚紗夢想城攝影棚裝修設計及攝影棚施工工程實際負責人。違反《消防法》《建筑法》等法律法規,在公司不具備建筑工程裝飾裝修設計、施工資質的情況下,承攬李氏婚紗夢想城攝影棚設計、施工工程,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,不按照建筑工程質量、安全標準進行設計、施工,安全疏散、防火分區、建筑構件的耐火極限和裝修材料的燃燒性能不符合消防安全要求,致使起火后火勢迅速蔓延。涉嫌工程重大安全事故罪,已于2021年7月28日被公安機關依法監視居住。
5、朱玉波,男,47歲,李氏婚紗公司電工,李氏婚紗夢想城改擴建工程水、電、暖、空調等施工現場負責人,配電系統日常維護保養負責人。在李氏婚紗夢想城改擴建期間,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,無相關電氣設計文件進行電氣施工,設備選用及工程質量不符合相關技術標準。在配電系統日常維護保養過程中,未及時發現攝影棚區域電氣線路存在的風險隱患。涉嫌重大責任事故罪,已于2021年7月26日被公安機關依法監視居住。
6、劉巖,男,35歲,摩瑪嘉頌公司行政主創設計總監,李氏婚紗夢想城攝影棚裝修工程設計負責人。違反《消防法》《建筑法》等法律法規,無建設工程勘察、設計注冊師資格,從事李氏婚紗夢想城攝影棚裝修工程設計,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,不按照建筑工程質量、安全標準進行設計,在平面規劃布置、材料選用上沒有充分考慮建筑防火方面的要求,致使按裝修設計施工圖施工后,造成安全疏散通道、防火分區、建筑構件耐火極限和裝修材料燃燒性能等方面,多項違反消防安全強制性標準,降低工程設計標準,致使起火后火勢迅速蔓延。涉嫌工程重大安全事故罪,已于2021年7月28日被公安機關依法監視居住。
7、寧博,女,37歲,李氏婚紗公司李氏婚紗夢想城店長,負責李氏婚紗夢想城全面工作,對生產安全和消防安全職責不清,未履行安全生產責任,不掌握本單位安全風險隱患,未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;未組織開展安全教育培訓和應急疏散演練。涉嫌工程重大安全事故罪,已于2021年7月28日被公安機關依法監視居住。
8、徐利,女,43歲,李氏婚紗公司行政部主管,負責財務、人事、后勤工作,對本部門安全生產和消防安全職責不清,未組織開展安全檢查和隱患排查,未組織開展安全教育培訓和應急疏散演練。涉嫌工程重大安全事故罪,已于2021年7月28日被公安機關依法監視居住。
9、蔣輝輝,男,34歲,參與李氏婚紗夢想城攝影棚裝修工程施工。個人違規承攬李氏婚紗夢想城改擴建工程影棚隔墻、吊頂、電氣線路敷設施工,在無相關電氣設計文件的情況下違規進行電氣施工作業。涉嫌工程重大安全事故罪,已于2021年7月28日被公安機關依法監視居住。
有關企業被調查處理人員
劉小二,男,38歲,昊合碩公司實際控制人,李氏婚紗夢想城建筑頂棚內保溫工程材料提供者及施工負責人。違反《消防法》《建筑法》等法律法規,無防水防腐保溫工程專業承包資質承攬李氏婚紗夢想城頂棚內保溫工程,在施工過程中,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,采用聚氨酯泡沫作為保溫材料,未核查其燃燒性能等級,以承諾達到B1級銷售并施工,同時未做防火保護層,致使火災發生后火勢迅速蔓延。涉嫌重大責任事故罪,建議由公安機關調查處理。
事故暴露出的企業存在的問題
1、吉林省李氏婚紗影樓有限公司:違反《建筑法》《消防法》《吉林省城鄉規劃條例》等法律法規,擅自改變房屋用途,違反法定建設程序對李氏婚紗夢想城進行改擴建,違規搭建附屬建筑,室外增建彩鋼板房,砌筑實體墻封閉消防車通道;委托無設計、施工資質的單位進行改擴建;違規使用可燃保溫材料,未按照法律法規和技術標準設置安全出口、疏散通道、防火分區、室內消火栓和排煙設施,只設置了滅火器和消防卷盤;未按照國家技術標準敷設電氣線路、設置配電系統;企業日常安全管理缺失,未建立安全生產責任制;未制定安全生產管理制度和操作規程;未設置安全生產管理機構,也未配備專職安全管理人員;未制定生產安全事故應急救援預案;未開展消防檢查和隱患排查。
2、大連摩瑪嘉頌裝飾設計工程有限公司:違反《消防法》《建筑法》等法律法規,在無建筑工程裝飾裝修設計資質的情況下,承攬李氏婚紗夢想城攝影棚工程設計,在平面規劃布置、材料選用上沒有充分考慮建筑防火方面的要求,致使按裝修設計施工圖施工后,造成安全疏散通道、防火分區、建筑構件耐火極限和裝修材料燃燒性能等方面,多項違反消防安全強制性標準。
3、大連摩瑪世紀城裝飾設計工程有限公司:違反《消防法》《建筑法》等法律法規,在無建筑工程裝飾裝修施工資質的情況下,承攬李氏婚紗夢想城攝影棚施工工程。在明知建設單位未依法辦理消防手續,不具備消防安全條件情況下進場施工;在施工中無電氣設計圖紙,電氣施工不符合相關規范;裝修施工選材不符合消防標準要求。
4、長春昊合碩保溫工程有限公司:違反《消防法》《建筑法》等法律法規,在無防水防腐保溫工程專業承包資質的情況下,承攬李氏婚紗夢想城頂棚內保溫工程,在施工過程中,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,采用聚氨酯泡沫作為保溫材料,未核查其燃燒性能等級,以承諾達到B1級銷售并施工,同時未做防火處理,致火災發生后火勢迅速蔓延。
吉林省長春市李氏婚紗夢想城“7·24”重大火災事故調查報告(全文) 
2021年7月24日15時40分許,吉林省長春市凈月高新技術產業開發區銀豐路472號,吉林省李氏婚紗影樓有限公司(以下簡稱李氏婚紗公司)拍攝基地李氏婚紗夢想城發生火災,造成15人死亡、25人受傷,建筑物過火面積6200m2,直接經濟損失3700余萬元。
事故發生后,黨中央、國務院高度重視,中央領導同志作出重要批示。國務院安委會連夜派出指導組趕赴現場,指導事故救援、善后處置和事故調查等工作。應急管理部黃明部長批示要求深刻吸取教訓,堅決整治違法違規行為,從根本上消除事故隱患。應急管理部消防救援局瓊色局長批示要求吉林省消防救援總隊堅決貫徹落實黃明部長指示,查明事故原因。國務院安委會對該起事故掛牌督辦,成立由應急管理部消防救援局總工程師周天負責的督辦組,具體指導事故調查處理工作。
省委書記景俊海作出批示,要求全省各地各部門舉一反三、標本兼治,對各領域安全隱患開展大排查大整治,夯實舉措,補短板、堵漏洞、防風險、守底線,確保人民群眾生命安全,確保社會大局和諧穩定。省長韓俊、常務副省長吳靖平、省應急管理廳和省消防救援總隊主要負責同志第一時間趕赴現場指揮救援,部署善后處置工作,并會同長春市委書記張志軍及市政府有關同志赴醫院安排傷員救治,連夜組織召開全省安全生產緊急視頻會議,傳達中央領導批示精神,強調“痛定思痛,舉一反三,汲取用鮮血和生命換來的教訓”,部署全省立即開展消防安全大檢查,重拳打擊違法違規行為。韓俊省長、吳靖平常務副省長隨后分別帶隊下沉基層市縣,督導消防安全工作,先后5次召開會議調度大檢查工作落實情況,并對進一步加強全省安全生產工作作出安排部署。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規規定,2021年7月24日,吉林省政府成立了由常務副省長吳靖平任組長,省應急管理廳、省消防救援總隊、省公安廳、省商務廳、省住建廳、省自然資源廳、省總工會以及長春市政府派員組成的吉林省長春市李氏婚紗夢想城“7·24”重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組),并邀請省紀委監委介入調查。
事故調查期間,常務副省長吳靖平多次聽取調查進展情況匯報,及時與國務院安委會事故督辦組交換意見,并明確要求事故調查組要堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和事故調查“四不放過”的原則開展工作。調查組通過現場勘查、物證檢驗、監控視頻分析、模擬實驗、專家論證、資料調閱、人員問詢等措施,查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失,認定了事故性質和事故相關企業及相關人員的責任,查清了有關地方政府和相關部門在監管方面存在的問題,提出了對事故相關企業、有關責任人員的處理建議,以及事故防范措施和整改建議。
經調查認定,吉林省長春市李氏婚紗夢想城“7˙24”重大火災事故是一起生產安全責任事故。
一、起火建筑及事故相關單位情況
(一)涉事建筑概況
起火建筑位于吉林省長春市凈月高新技術產業開發區銀豐路472號,建筑主體為鋼結構,長138.5m,寬54.6m,12.75m,建筑面積12681.96m2,耐火等級為三級。建筑產權單位為長春博大東方經貿有限公司(以下簡稱博大東方公司),建筑前身為長春市華翅節能設備廠1#廠房。李氏婚紗公司使用該廠房西側部分,并進行了改擴建,作為拍攝基地,對外宣稱為“李氏婚紗夢想城”;吉林省遠程物流有限公司租用該廠房東側部分,自用一部分作為物流倉庫,其余部分出租給5家公司用于倉儲物流經營活動。

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 1 起火建筑平面布置圖
(二)李氏婚紗夢想城改擴建情況
博大東方公司競得原長春市華翅節能設備廠1#廠房及附屬建筑后,由李氏婚紗公司使用該廠房西側部分并進行了改擴建,作為李氏婚紗公司拍攝基地。
1.改擴建總體情況
廠房外側設隔墻,內部中間設隔斷,形成東西兩個獨立區域。東側由遠程物流公司租用,西側為李氏婚紗夢想城。李氏婚紗夢想城在本側廠房內增建了一層南北錯層樓板,使本側廠房變為二層結構,一樓南側層高4.2m,北側層高6.9m,高差2.7m,改造后建筑面積增加了3673.24㎡(包括廠房外南側貼建的彩鋼板房面積130.84㎡),廠房西側外部二層磚混結構建筑改造成洗衣房及宿舍,南側與1#廠房貼建的彩鋼板房同步擴建改造成取片庫。改造后李氏婚紗夢想城總建筑面積為8243.21㎡,一樓設有接待區、禮服區、化妝區、選片區等,二樓設有南北側攝影棚、休息區、會議室、廚房及辦公區等。
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圖2 二樓南側攝影棚平面布置圖     
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圖3 二樓北側影棚及辦公區平面布置圖
2.設計、施工情況
(1)土建及內保溫。2018年4月,李氏婚紗公司法定代表人鄒兆春先找到隋忠孝(自然人,未取得建設工程勘察、設計注冊師資格)為該改擴建工程進行了總平面設計,以及一樓接待區、選片區、禮服區、化妝區,二樓辦公區、會議室、衛生間、餐廳等施工圖設計,并由隋忠孝找人繪制了效果圖,建設期間安排隋忠孝代表甲方對施工現場進行管理。2018年6月鄒兆春找到林某(自然人)完成二樓樓板、兩側樓梯、混凝土柱子基礎工程,由一家裝修公司完成該工程一樓各區域和二樓辦公區裝修以及廠房內東西側隔斷和廠房外東西側隔墻施工。
屋面內頂棚噴涂聚氨酯泡沫保溫工程由長春昊合碩保溫工程有限公司(以下簡稱昊合碩公司)提供保溫噴涂材料并施工。
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圖4 李氏婚紗夢想城頂棚噴涂聚氨酯
(2)各影棚設計及裝修裝飾。該工程二樓共設置“圣誕樹”“櫻花大道”“婚禮現場”等26個影棚,多數影棚內裝飾大量仿真植物,李氏婚紗公司分別委托大連摩瑪嘉頌裝飾設計工程有限公司(以下簡稱摩瑪嘉頌公司)和大連摩瑪世紀城裝飾設計工程有限公司(以下簡稱摩瑪世紀城公司)承擔影棚的設計和施工,簽訂了設計和施工合同,施工內容主要包括裝飾材料、電氣設備、照明燈具的選型、采購和安裝,以及電氣線路敷設等。兩公司的實際控制人及影棚施工負責人為馬亮,影棚設計負責人為劉巖。

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 圖5 “櫻花大道”“婚禮現場”影棚內仿真植物(火災前)
(3)水、電、暖及空調系統。李氏婚紗公司委托朱玉波(自然人,持有電工特種作業操作證)承擔工程的水、電、暖及空調系統設備、設施、電氣線路的設計、選型、采購、安裝(影棚內電氣部分除外),影棚內電氣部分委托摩瑪嘉頌公司和摩瑪世紀城公司完成設計、施工。李氏婚紗夢想城營業后,朱玉波作為電工在該單位從業。
(三)涉事單位基本情況
1.吉林省李氏婚紗影樓有限公司:成立于2014年10月29日,營業期限:自2014年10月29日至2034年10月14日,2021年6月3日完成年報,統一社會信用代碼:9122010131665668XU,企業類型:有限責任公司,注冊地址:吉林省長春市南關區長春大街與大馬路交匯金都廣場414號房,法定代表人鄒兆春,任公司執行董事兼總經理,注冊資本:2000萬人民幣,股東及高管人員情況:鄒兆春持股67%,張艷紅持股33%,監事張福吉。企業員工135人,經營范圍:攝影服務;攝影器械及婚紗禮服銷售、租賃。登記機關:長春市市場監督管理局。
2.長春博大東方經貿有限公司:為此次火災事故涉事建筑產權單位。該公司成立于2012年12月12日,營業期限:自2012年12月12日至2022年12月11日,2021年5月27日完成年報,統一社會信用代碼:9122010159339864X2,企業類型:有限公司,注冊地址為長春市凈月高新技術產業開發區金城街與銀豐路交匯處,法定代表人鄒蒙蒙,注冊資本:1000萬人民幣,股東及高管人員情況:鄒蒙蒙持股100%,執行董事兼總經理鄒蒙蒙,監事鄒兆春,經營范圍:經銷針紡織品、日用百貨、橡膠制品、通訊器材、文化體育用品、家用電器、建筑材料、鐘表、眼鏡、玻璃制品、酒店設備、金屬制品、五金交電、糧油食品、裝潢材料、攝影服務、服裝租賃。登記機關:長春市市場監督管理局凈月高新技術產業開發區分局。
3.大連摩瑪嘉頌裝飾設計工程有限公司:為涉事建筑改擴建工程影棚裝修設計單位(無建筑工程裝飾裝修設計資質)。該公司成立于2017年7月10日,營業期限:自2017年7月10日至2047年7月9日,2021年3月3日完成年報,統一社會信用代碼:91210203MA0UANY32K,企業類型:有限責任公司,注冊地址:遼寧省大連市西崗區不老街168號A219室,法定代表人馬亮,注冊資本:100萬人民幣,經營范圍:室內外裝飾裝修工程設計、施工,園林景觀工程設計、施工;攝影攝像服務;市場營銷策劃;企業管理咨詢;經濟信息咨詢(不含投資咨詢,不得從事教育咨詢及辦學);國內一般貿易。登記機關:大連市西崗區市場監督管理局。
4.大連摩瑪世紀城裝飾設計工程有限公司:為涉事建筑改擴建工程影棚裝修施工單位(無建筑工程裝飾裝修施工資質)。該公司成立于2016年9月14日,營業期限:自2016年9月14日至2046年9月13日,2021年3月28日完成年報,統一社會信用代碼:91210203MAOQFJR303,企業類型:有限責任公司,注冊地址:遼寧省大連市西崗區不老街168號A12室,法定代表人黃啟隆,注冊資本:100萬人民幣,經營范圍:室內外裝飾裝修工程設計、施工;園林景觀工程設計、施工;攝影攝像服務;市場營銷策劃;企業管理咨詢、經濟信息咨詢;國內一般貿易。登記機關:大連市西崗區市場監督管理局。
5.長春昊合碩保溫工程有限公司:為涉事建筑改擴建工程頂棚內保溫施工單位(無防水防腐保溫工程專業承包資質)。該公司成立于2013年6月6日,營業期限:自2013年6月6日至長期,2021年6月2日完成年報,統一社會信用代碼:91220105066429483B,企業類型:有限責任公司,注冊地址:長春市二道區洋浦大街6999號長春國際工業品交易中心一期D區D2號樓118號,法定代表人劉小二,注冊資本:500萬人民幣,經營范圍:保溫工程、防水防腐工程施工(憑有效資質證書施工);保溫材料、鋼材、五金交電、水暖器材、空調制冷設備、電線電纜、建筑材料(不含油漆及易燃易爆危險化學品);建筑勞務分包。登記機關:長春市市場監督管理局二道分局。
二、事故發生經過、應急救援及善后處置情況
(一)事故發生經過
2021年7月24日,李氏婚紗夢想城正常營業,當日下午在崗員工130人,顧客40人。15時40分許,員工齊某和樸某在李氏婚紗夢想城二樓南側“許愿樹”影棚內為兩名顧客拍照時,樸某看到“婚禮現場”影棚內東南側拱形裝飾門上部的仿真植物著火便大喊“著火了”,隨后跑下一樓尋找滅火器。緊鄰“許愿樹”北側影棚內的攝影師于某和助理崔某聽到喊聲后,立即讓他的三名顧客撤離,并指示了撤離出口和方向。于某拿起滅火器試圖滅火,但由于火勢太大無法撲滅,于是于某、齊某、崔某三人跑出影棚區,跑到一樓逃生。
15時40分許,在二樓辦公區的總經理鄒某與技術部曲某看到南側下方錯層的影棚區有大量濃煙蔓延,向下的樓梯被濃煙淹沒,無法撤離,二人跑到辦公區西側的數碼部內,此時數碼部內被困人員30余人,鄒某和眾人砸開了窗戶(窗口距硬質地面約7m),多人從窗戶跳出,曲某跳下后摔傷,鄒某欲跳窗時被濃煙熏倒在窗口。15時48分,李氏婚紗公司員工撥打了119火警電話,鄒某后被消防救援人員救出。火災于當日19 時 28 分被撲滅,事故共造成15人死亡(李氏婚紗公司從業人員7人、顧客8人),25人受傷。經現場勘查,南側影棚區內2人中毒窒息死亡,數碼部室內10人中毒窒息死亡,跳窗人員中3人經搶救無效死亡。
(二)應急救援及現場處置情況
1.滅火救援。7月24日15時48分,長春市消防救援支隊指揮中心接警,15時58分許,聚業大街、南四環、金寶街、新立城消防站,迅馳小型站等相繼到達現場,現場指揮員立即組織實施救援,同時向消防支隊匯報情況。隨后省、市應急管理部門和消防救援機構第一時間啟動預案,迅速調集21個消防站、1個工程機械大隊,共80輛消防車、402名指戰員趕赴現場進行處置。總、支隊兩級全勤指揮部遂行出動,作戰現場成立前方指揮部,整個救援過程堅持“救人第一、科學滅火、確保安全”的作戰原則,前方指揮部成立5個外部營救組、9個內攻搜救組、6個滅火組、2個破拆組,將參戰力量分為東、南、西、北四個戰斗區段。經參戰指戰員全力奮戰,18時30分許,火勢得到有效控制,19時28分,明火被全部撲滅,至25日5時,成立6個搜救小組先后完成現場5輪“地毯式”搜救工作。此次滅火救援,共從起火建筑內疏散營救群眾100余人,疏散轉移下風方向居民樓內人員350余人,最大限度減少了人員傷亡和財產損失,確保了救援人員安全。

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圖6 滅火救援現場
2.醫療救治。7月24日15時51分,長春市急救中心接警后立即啟動應急預案,省、市衛生健康部門組成醫療救治組,調度長春市急救中心、吉林大學中日聯誼醫院、吉林大學第一醫院二部醫護力量趕赴現場,選調36名專家組成救治專家組,開展了近6個小時的院前急救和傷者轉運工作,共派出15臺急救車輛,執行任務32臺次,第一時間將25名傷者(危重7人、較重14人、較輕4人)分別轉運至吉林大學中日聯誼醫院、吉林大學第一醫院、吉林大學第二醫院進行救治,采取“一患一策一團隊”的有力舉措,確保傷者得到科學救治。
3.現場處置。7月24日15時54分,長春市公安局接警后,立即啟動《長春市公安局應對公共安全案(事)件工作預案》,成立現場指揮部,下設5個工作組,調度交警、戶政、巡警支隊和凈月、二道、經開、雙陽、九臺分局警力,全力疏散群眾,控制現場,疏導交通,為119、120救援車輛現場施救提供保障;出動公安干警371人、警車93輛,拉設警戒線730米,設置隔離區,維護現場和醫院等重點部位治安秩序;配合消防救援機構開展現場勘查、火災調查、人員身份信息核查、DNA比對和調查取證工作。
省應急管理廳、長春市應急管理局牽頭協調相關部門成立6個工作組,承擔指揮調度、綜合協調、現場處置、事故調查、宣傳報道和服務保障工作,隨時調度現場處置和工作進展情況,協助做好善后處置及輿情引導工作。長春市生態環境局凈月高新技術產業開發區分局制定了《環境應急監測方案》,開展了大氣和水環境應急監測,并及時將現場排查情況和監測情況報告長春市生態環境局。經現場檢測各項指標均達標,未產生次生環境污染。
(三)事故善后處置情況
事故發生后,省政府、長春市政府立即組織屬地政府及工會、公安、衛生健康等部門,成立15個善后處置專班,做到“一人一專班”,24小時值守,與遇難者家屬逐一對接,及時開展心理疏導,全力穩定家屬情緒,確保善后事宜有序處置。
本次事故應急救援反應迅速,應對有力,處置措施得當,現場秩序穩定,未發生次生衍生災害。
三、事故直接原因
(一)起火原因
2021年7月24日15時40分許,李氏婚紗夢想城二樓“婚禮現場”攝影棚上部照明線路漏電擊穿其穿線蛇皮金屬管,引燃周圍可燃仿真植物裝飾材料所致
(二)認定依據
1.排除施工作業引發火災。起火前該單位沒有施工、裝修及改造等用火用電作業活動,排除施工作業引發火災。
2.排除雷擊引發火災。經調取起火當日氣象證明,起火前天氣晴朗,無雷暴天氣,排除雷擊引發火災。
3.排除吸煙、自燃引發火災。經調查,“婚禮現場”攝影棚內未存放自燃性物質;現場勘驗“婚禮現場”攝影棚內未見自燃物質及其殘留物;進入二樓攝影區的所有人員均有攝影師陪同,證實起火前沒有人員吸煙;火災起火呈現明火燃燒特征。
4.排除人為放火引發火災。經公安機關偵查,排除人為放火。
5.排除影視燈引發火災。起火前“婚禮現場”攝影棚最后一組拍攝照片表明,起火前現場背景墻兩側的影視燈處于關閉狀態。
6.現場具備電氣故障引發火災的條件和證據
(1)起火點處提取到的燈具線路蛇皮金屬管有燒蝕、擊穿痕跡,并與電氣線路金屬線芯殘骸黏連,經應急管理部消防救援局沈陽火災物證鑒定中心鑒定,此處痕跡為電熱作用形成的金屬熔痕。

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圖7 火災痕跡及鑒定意見書
(2)電氣線路敷設不規范。起火建筑總配電斷路器保護電流為200A,下一級照明線路斷路器保護電流為225A,違背“下級服從上級”的原則,無法起到保護作用。攝影棚的照明線路為2.5mm2、32A斷路器且無漏電保護功能,斷路器的額定電流整定值大于被保護線路的載流量,故斷路器不能有效保護線路,且部分線路未穿管保護,接線方式不規范。
(3)現場勘驗、證人證言和起火前現場照片證明,照明線路直接接觸可燃仿真植物裝飾材料。
(三)火災蔓延擴大原因
李氏婚紗公司違規對李氏婚紗夢想城進行改擴建及采用可燃材料裝修裝飾。
1.現場提取的聚氨酯泡沫及仿真植物裝飾材料,經應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心鑒定,引燃溫度分別為270℃、205℃,燃燒產生大量苯類等可燃有毒物質。火災發生后,上述物質燃燒產生的大量高溫可燃有毒氣體擴散,火勢迅速蔓延,導致室內全面燃燒。
2.李氏婚紗夢想城室內違規增建樓板,擴大了建筑面積;未設置封閉樓梯間,疏散通道距離過長;在室外改變原有建筑立面,增加了附屬用房,未經相關審批,致使該單位存在“先天性”隱患。
3.李氏婚紗公司擅自將工業廠房改為商業用途,違規搭建附屬建筑,占用防火間距,砌筑實體墻封閉消防車通道,影響滅火救援及應急疏散。
四、事故暴露出的主要問題
(一)企業存在的問題
1.吉林省李氏婚紗影樓有限公司。違反《建筑法》《消防法》《吉林省城鄉規劃條例》等法律法規,擅自改變房屋用途,違反法定建設程序對李氏婚紗夢想城進行改擴建,違規搭建附屬建筑,室外增建彩鋼板房,砌筑實體墻封閉消防車通道;委托無設計、施工資質的單位進行改擴建;違規使用可燃保溫材料,未按照法律法規和技術標準設置安全出口、疏散通道、防火分區、室內消火栓和排煙設施,只設置了滅火器和消防卷盤;未按照國家技術標準敷設電氣線路、設置配電系統;企業日常安全管理缺失,未建立安全生產責任制;未制定安全生產管理制度和操作規程;未設置安全生產管理機構,也未配備專職安全管理人員;未制定生產安全事故應急救援預案;未開展消防檢查和隱患排查。
2.大連摩瑪嘉頌裝飾設計工程有限公司。違反《消防法》《建筑法》等法律法規,在無建筑工程裝飾裝修設計資質的情況下,承攬李氏婚紗夢想城攝影棚工程設計,在平面規劃布置、材料選用上沒有充分考慮建筑防火方面的要求,致使按裝修設計施工圖施工后,造成安全疏散通道、防火分區、建筑構件耐火極限和裝修材料燃燒性能等方面,多項違反消防安全強制性標準。
3.大連摩瑪世紀城裝飾設計工程有限公司。違反《消防法》《建筑法》等法律法規,在無建筑工程裝飾裝修施工資質的情況下,承攬李氏婚紗夢想城攝影棚施工工程。在明知建設單位未依法辦理消防手續,不具備消防安全條件情況下進場施工;在施工中無電氣設計圖紙,電氣施工不符合相關規范;裝修施工選材不符合消防標準要求。
4.長春昊合碩保溫工程有限公司。違反《消防法》《建筑法》等法律法規,在無防水防腐保溫工程專業承包資質的情況下,承攬李氏婚紗夢想城頂棚內保溫工程,在施工過程中,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,采用聚氨酯泡沫作為保溫材料,未核查其燃燒性能等級,以承諾達到B1級銷售并施工,同時未做防火處理,致火災發生后火勢迅速蔓延。
(二)有關地方政府存在的問題
1.長春凈月高新技術產業開發區凈月街道辦事處:組織開展“兩違”清查行動中,未發現李氏婚紗夢想城存在的問題隱患,排查隱患工作有缺失。監督檢查過程中未跟蹤問題隱患整改情況,未達到閉環管理要求;檢查人員現場檢查不深入,未摸清違法、違章建筑底數,日常檢查中長期未發現李氏婚紗夢想城存在違法改擴建行為;對消防工作重視程度不夠,指導督促轄區單位落實消防安全隱患排查工作存在死角和盲區。
2.長春凈月高新技術產業開發區管委會:對消防救援大隊、公安派出所日常消防安全監督檢查缺乏協調指導;所屬規劃部門對李氏婚紗夢想城擅自改變房屋用途、違法改擴建問題的排查與治理工作開展不力;所屬城市管理部門組織開展違建排查治理工作跟蹤調度不及時,對企業違規裝修改造工程監督檢查不力;所屬商務部門對婚紗攝影類企業的行業消防安全管理缺位。
3.長春市人民政府:監督指導凈月開發區管委會落實消防安全責任制不到位,對公安派出所、原公安機關消防機構、消防救援機構開展消防監督檢查工作不力問題失察。
(三)有關部門存在的問題
1.公安機關
(1)長春市公安局凈月分局凈月大街派出所。對日常消防監督檢查工作認識不到位,主動性不強,日常消防監督檢查工作僅限于口頭詢問和提醒,對李氏婚紗夢想城開展消防監督檢查不力
(2)長春市公安局凈月分局。對派出所日常消防監督檢查工作指導不力,對派出所監督檢查李氏婚紗夢想城不力問題失察
(3)長春市公安局。對公安派出所及原公安機關消防機構開展消防監督檢查工作不力問題失察
 2.規劃部門
(4)原凈月高新技術產業開發區規劃局(現凈月區規劃和自然資源服務中心)。在日常工作中只對經過許可的建設項目進行監督檢查,對未經許可的建設項目疏于檢查和管理,對李氏婚紗夢想城未經許可擅自改擴建問題失察漏管。
3.城市管理部門
(5)凈月高新技術產業開發區城市管理局。對拆違工作推進不力,對違法違章建筑的監督檢查及日常排查工作存在漏洞,導致李氏婚紗夢想城違法建筑長期存在。
4.商務部門
(6)凈月高新技術產業開發區商務和國際合作局。未將婚紗攝影類納入行業管理范圍,未指導、督促婚紗攝影類企業的行業消防安全管理工作。
5.消防救援機構
(7)凈月高新技術產業開發區消防救援大隊。2018年7月,在李氏婚紗夢想城建設期間,對核查舉報李氏婚紗夢想城“沒有任何消防手續,沒有資質,存在安全隱患”的問題時不全面、不認真,未及時發現制止李氏婚紗夢想城存在的違法問題在2020年6月和2021年3月兩次“雙隨機、一公開”監督執法檢查過程中存在單人執法問題,漏查李氏婚紗夢想城隱患整改事項,未督促李氏婚紗夢想城整改存在的消防安全隱患;對轄區派出所日常消防檢查工作指導不力
(8)長春市消防救援支隊。對凈月高新技術產業開發區消防救援大隊履行消防監督檢查職責不力、指導轄區派出所開展日常消防監督檢查不力問題失察。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)已被公安機關采取措施人員
1.鄒兆春,男,51歲,中國民主建國會會員,長春市寬城區政協常委,李氏婚紗公司法定代表人、股東、實際控制人,博大東方公司實際控制人。違反《建筑法》《消防法》《吉林省城鄉規劃條例》等法律法規,擅自改變房屋用途,違反法定建設程序對李氏婚紗夢想城進行改擴建;建設中委托無設計、施工資質的單位進行改擴建;未履行企業主要負責人消防安全職責,企業日常消防安全管理缺失,未建立安全生產責任制;未組織制定安全生產管理制度和操作規程;未設置安全管理機構、也未配備專職安全管理人員;未組織制定生產安全事故應急救援預案;未組織開展消防檢查和隱患排查。涉嫌重大責任事故罪,已于2021年7月26日被公安機關依法刑事拘留。
2.張艷紅,女,31歲,鄒兆春妻子,李氏婚紗公司股東、原法定代表人(2017年11月24日至2021年5月31日)、實際管理人。未履行《安全生產法》《消防法》等法律法規規定職責,未組織實施消防安全管理工作;未設置安全生產管理機構,也未配備專職安全管理人員;不掌握本單位安全風險隱患,未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;對企業日常安全管理缺位,未建立安全生產責任制;未組織員工開展崗前安全教育培訓和應急疏散演練。涉嫌重大責任事故罪,已于2021年7月26日被公安機關依法監視居住。
3.隋忠孝,男,39歲,李氏婚紗夢想城改擴建工程平面規劃設計及施工現場管理人(不含攝影棚)。個人承攬李氏婚紗夢想城改擴建工程平面設計,無建設工程勘察、設計注冊師資格,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,安全疏散通道、防火分區、消防設施布設和選用的建筑構件耐火極限不符合消防安全要求。涉嫌重大責任事故罪,已于2021年7月26日被公安機關依法監視居住。
4.馬亮,男,40歲,摩瑪嘉頌公司和摩瑪世紀城公司實際控制人,李氏婚紗夢想城攝影棚裝修設計及攝影棚施工工程實際負責人。違反《消防法》《建筑法》等法律法規,在公司不具備建筑工程裝飾裝修設計、施工資質的情況下,承攬李氏婚紗夢想城攝影棚設計、施工工程,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,不按照建筑工程質量、安全標準進行設計、施工,安全疏散、防火分區、建筑構件的耐火極限和裝修材料的燃燒性能不符合消防安全要求,致使起火后火勢迅速蔓延。涉嫌工程重大安全事故罪,已于2021年7月28日被公安機關依法監視居住。
5.朱玉波,男,47歲,李氏婚紗公司電工,李氏婚紗夢想城改擴建工程水、電、暖、空調等施工現場負責人,配電系統日常維護保養負責人。在李氏婚紗夢想城改擴建期間,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,無相關電氣設計文件進行電氣施工,設備選用及工程質量不符合相關技術標準。在配電系統日常維護保養過程中,未及時發現攝影棚區域電氣線路存在的風險隱患。涉嫌重大責任事故罪,已于2021年7月26日被公安機關依法監視居住。
6.劉巖,男,35歲,摩瑪嘉頌公司行政主創設計總監,李氏婚紗夢想城攝影棚裝修工程設計負責人。違反《消防法》《建筑法》等法律法規,無建設工程勘察、設計注冊師資格,從事李氏婚紗夢想城攝影棚裝修工程設計,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,不按照建筑工程質量、安全標準進行設計,在平面規劃布置、材料選用上沒有充分考慮建筑防火方面的要求,致使按裝修設計施工圖施工后,造成安全疏散通道、防火分區、建筑構件耐火極限和裝修材料燃燒性能等方面,多項違反消防安全強制性標準,降低工程設計標準,致使起火后火勢迅速蔓延。涉嫌工程重大安全事故罪,已于2021年7月28日被公安機關依法監視居住。
7.寧博,女,37歲,李氏婚紗公司李氏婚紗夢想城店長,負責李氏婚紗夢想城全面工作,對生產安全和消防安全職責不清,未履行安全生產責任,不掌握本單位安全風險隱患,未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;未組織開展安全教育培訓和應急疏散演練。涉嫌工程重大安全事故罪,已于2021年7月28日被公安機關依法監視居住。
8.徐利,女,43歲,李氏婚紗公司行政部主管,負責財務、人事、后勤工作,對本部門安全生產和消防安全職責不清,未組織開展安全檢查和隱患排查,未組織開展安全教育培訓和應急疏散演練。涉嫌工程重大安全事故罪,已于2021年7月28日被公安機關依法監視居住。
9.蔣輝輝,男,34歲,參與李氏婚紗夢想城攝影棚裝修工程施工。個人違規承攬李氏婚紗夢想城改擴建工程影棚隔墻、吊頂、電氣線路敷設施工,在無相關電氣設計文件的情況下違規進行電氣施工作業。涉嫌工程重大安全事故罪,已于2021年7月28日被公安機關依法監視居住。
(二)有關企業其他人員
劉小二,男,38歲,昊合碩公司實際控制人,李氏婚紗夢想城建筑頂棚內保溫工程材料提供者及施工負責人。違反《消防法》《建筑法》等法律法規,無防水防腐保溫工程專業承包資質承攬李氏婚紗夢想城頂棚內保溫工程,在施工過程中,違反國家工程建設消防技術標準強制性條款,采用聚氨酯泡沫作為保溫材料,未核查其燃燒性能等級,以承諾達到B1級銷售并施工,同時未做防火保護層,致使火災發生后火勢迅速蔓延。涉嫌重大責任事故罪,建議由公安機關調查處理。
(三)有關公職人員
對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門公職人員履職方面的問題線索及相關材料,移交紀檢監察機關,對有關人員的黨政紀處分,由紀檢監察機關提出。
(四)對有關企業及人員行政處罰建議
1.吉林省李氏婚紗影樓有限公司。建議按照《安全生產法》《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》有關規定,由吉林省應急管理廳處以罰款。建議由長春市政府依法對李氏婚紗夢想城違法建筑進行處理。
2.大連摩瑪嘉頌裝飾設計工程有限公司。建議遼寧省人民政府責成相關部門依照相關法律規定做出相應處理,并吊銷其營業執照。
3.大連摩瑪世紀城裝飾設計工程有限公司。建議遼寧省人民政府責成相關部門依照相關法律規定做出相應處理,并吊銷其營業執照。
4.長春昊合碩保溫工程有限公司。建議長春市人民政府責成相關部門依照相關法律規定做出相應處理,并吊銷其營業執照。
5.鄒兆春。建議按照《安全生產法》《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》有關規定,由吉林省應急管理廳處以罰款,終身不得擔任攝影服務類生產經營單位的主要負責人。
六、事故防范措施建議
(一)落實屬地責任,強化消防安全監管合力
長春市各級黨委政府要進一步樹牢“人民至上、生命至上”理念,深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述、重要指示精神,以“抓鐵有痕、踏石留印”的作風,切實擔負起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。各級各部門要進一步完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系,層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監管責任和企業主體責任,按照“政府統一領導、部門依法監管、單位全面負責、公民積極參與”的原則,強化消防安全責任制落實。要改進消防安全監管方式,全面落實以“雙隨機、一公開”監管為基本手段、重點監管為補充、信用監管為基礎、互聯網+監管為支撐的監管模式。消防救援機構要認真組織開展火災預防和消防監督執法,切實履行好消防安全綜合監管職能。公安機關要組織公安派出所加強日常消防監督檢查和消防宣傳教育工作。住建部門要嚴格落實建設工程消防設計審查驗收各項規定,嚴厲打擊未依法進行審查、驗收和備案的行為。各級各部門要進一步加強工作銜接,建立消防救援機構與住建、公安、市場監管、國土規劃等部門聯動機制,加強數據共享、聯合懲戒、協同執法、研判會商、案件移送等工作,強化事前事中事后監管,形成監管工作合力。
(二)加強新興業態風險研判,夯實行業部門消防安全責任
相關行業主管部門要堅持“誰主管、誰負責”的原則,認真貫徹“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”各項要求,堅持目標導向和問題導向,全面厘清本行業領域新產業、新業態行業邊界,分析研判消防安全風險,采取有效防控措施。相關部門要立即對轄區內婚紗攝影及類似類場所開展類別梳理和火災危險性分析,明確相關類型場所的性質、標準和監管部門,指導建立健全消防安全責任制等規章制度,提高預防火災和減少火災危害能力;對轄區內已建成的各類工業廠房、倉庫等工業建筑改(擴)建及改變使用性質等情況建立審批明細,定期追蹤審批建設使用情況,及時更新臺賬,為日常監管提供準確依據。
(三)深刻吸取事故教訓,落實生產經營單位消防安全主體責任
各類商貿、服務類生產經營單位要以案為鑒,堅持安全自查、隱患自除、責任自負,法定代表人要切實肩負起第一責任人責任,全面推進消防安全主體責任落實,認真履行法定消防安全義務。嚴格落實從業人員消防安全教育培訓制度,科學合理制定滅火和應急疏散預案,強化預案演練,提高從業人員的消防安全意識和自救互救能力。要對經營場所的安全出口、樓梯、疏散通道等位置配齊應急疏散指示和安全警示標志,嚴格落實隱患排查治理制度,定期做好各類安全設備設施、消防器材、電氣系統的隱患排查和維護保養,及時消除事故隱患。
(四)舉一反三,大力開展相關領域專項整治
各相關職能部門要全面開展老舊危房、“工改商”建筑等經營場所消防安全專項排查整治,將婚紗影樓、商貿中心、體育館所、月子中心、風景區民宿等新興業態場所作為專項整治的重點內容壓實建設人、產權人、使用人等各方主體責任,堅決遏制增量,有序化解存量,控制風險,清除隱患。對建筑改(擴)建、裝飾裝修工程未履行基本建設程序、施工單位無資質或超越資質等級、不按設計施工方案組織施工等違法行為予以堅決打擊,對采用聚氨酯、聚苯乙烯泡沫做保溫外墻,以及違法使用大量易燃可燃仿真綠植做裝飾裝修的場所堅決予以停業整頓,并依法作出處理。各監管部門要做好執法銜接,將違規信息記入信用檔案,納入聯合懲戒管理,依法規范從業行為,引導相關產業健康有序發展。
吉林省人民政府事故調查組
2021年9月2日

公眾號作者評論:

本起火災導致15人死亡,其中李氏婚紗公司從業人員7人、顧客8人。15時40分許發現著火,15時48分才撥打119火警電話。從這兩個方面分析企業后期消防安全管理中并沒有履行企業應承擔的主體責任。如果企業做好全員安全教育培訓,發現火情后立即報火警,或許就能避免人員的傷亡。

吉林省李氏婚紗影樓有限公司,擅自改變房屋用途,違反法定建設程序對李氏婚紗夢想城進行改擴建,違規搭建附屬建筑,室外增建彩鋼板房,砌筑實體墻封閉消防車通道;委托無設計、施工資質的單位進行改擴建;違規使用可燃保溫材料,未按照法律法規和技術標準設置安全出口、疏散通道、防火分區、室內消火栓和排煙設施,只設置了滅火器和消防卷盤;未按照國家技術標準敷設電氣線路、設置配電系統;建筑防火不達標,導致小火成災、導致火燒連營群死群傷事故發生。

電氣火災典型案例,這些慘痛的教訓要警醒

2021年2月19日13時40分許,山西省長治市黎城縣黎侯古城山西玉生池洗浴有限公司發生火災事故,造成5人死亡,1人受傷,過火面積300余平方米,直接經濟損失5671964元。事故的直接原因是山西玉生池洗浴有限公司汗蒸房內的發熱電纜電源線接線方式不規范,造成接觸不良發熱,引燃周圍可燃物,加之外圍存在大量易燃、可燃物品,致使火災荷載過大,火勢迅速蔓延,現場工作人員處置不當,未組織人員疏散,導致事故的發生。
2020年10月1日,山西省太原市迎澤區郝莊鎮太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司冰雕館發生重大火災事故,造成13人死亡、15人受傷,過火面積約2258平方米,直接經濟損失1789.97萬元。調查認定引發火災的直接原因是:當日景區10千伏供電系統故障維修結束恢復供電后,景區電力作業人員在將自備發電機供電切換至市電供電時,進行了違章操作,帶負荷快速拉、合隔離開關,在景區小火車通道照明線路上形成的沖擊過電壓,擊穿了裝飾燈具的電子元件造成短路;通道內照明電氣線路設計、安裝不規范,采用的無漏電保護功能大容量空氣開關無法在短路發生后及時跳閘切除故障,持續的短路電流造成電子元件裝置起火,引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料,進而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內的聚氨酯保溫材料。

2020年7月8日5時,貴州貴陽花溪孟關汽配城內一家商鋪發生火災,造成7人不幸身亡。發生火災的直接原因是木床上USB充電設備故障打火引燃周圍可燃物所致

2020年2月23日01時20分許,廣東深圳寶安區航城街道“青藏手工酸奶店”發生一起火災事故,過火面積40平方米,造成4人死亡。起火原因:起火原因為酸奶店閣樓東北角電氣線路短路所致


2018 年 10 月 28 日,天津中外運久凌儲運有限公司天津分公司大港倉庫發生火災,過火面積 23487.53 平方米,事故未造成人員傷亡,直接經濟損失(不含事故罰款)約 8944.95 萬元人民幣。起火原因:視頻監控系統電氣線路發生故障,產生的高溫電弧引燃線路絕緣材料,燃燒的絕緣材料掉落并引燃下方存放的潤滑油紙箱和塑料薄膜包裝物,隨后蔓延成災。


2018年8月25日,黑龍江哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司發生重大火災事故,過火面積約400平方米,造成20人死亡,23人受傷。起火原因:二期溫泉區二層平臺靠近西墻北側頂棚懸掛的風機盤管機組電氣線路短路,形成高溫電弧,引燃周圍塑料綠植裝飾材料并蔓延成災


火在防范中熄滅,災在松懈時引燃。

居安當思危,有備方無患。
望各單位嚴格履行消防安全主體責任




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